I compiti del sindaco sono quindi comunque ampi, soprattutto il sindaco deve conoscere lo stato di salute della popolazione, deve prendere provvedimenti se le condizioni ambientali sono invivibili, se esistono pericoli incombenti e, per la direttiva Seveso, deve informare la popolazione dei rischi rilevanti cui è sottoposta.

Negli ultimi anni si sono acuite le difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie nella nostra regione soprattutto a causa delle restrizioni imposte dai cosiddetti “piani di rientro” che hanno il solo scopo di riportare in pareggio il bilancio delle sanità regionali senza tenere in considerazione le ripercussioni sulla salute delle popolazioni. Restrizioni che hanno riguardato la sostituzione del personale in quiescenza o comunque cessante il servizio e la chiusura dei piccoli ospedali. La Puglia è in Piano di Rientro dal 2011 e se forse oggi è vicina al pareggio di bilancio, tuttavia la cura dimagrante a cui è stata sottoposta se da un lato ha messo a posto i conti, dall’altro non ha risolto, ma anzi ha aggravato, il suo storico divario dal resto del Paese dovuto soprattutto al sottofinanziamento. Gli effetti di tali politiche si manifestano soprattutto in lunghi tempi di attesa, migrazione sanitaria, una sanità territoriale strutturalmente debole, pochi posti per la disabilità grave, assistenza domiciliare carente.

La legislazione sanitaria vigente prevede che in via ordinaria tutti i servizi e le strutture sanitarie siano organizzate a livello regionale, ma prevede altresì che i sindaci, sulla base dell'art. 54 co. 4 del Decreto Legislativo n. 267/2000 (TUEL), abbiano un forte potere di intervento in casi di emergenza. In caso di emergenze sanitarie e di salute, il sindaco, quale rappresentante della comunità locale, può emettere ordinanze contingibili e urgenti al fine di tutelare la salute dei cittadini, sino a quando non vengano meno le situazioni di criticità tramite successivi interventi delle altre autorità preposte in via ordinaria (Aziende sanitarie e ospedaliere, Assessore regionale, eccetera). 

Anche recenti sentenze della Corte di Cassazione chiariscono che l’adozione delle ordinanze del sindaco è legata a condizioni di urgenza, contingibilità e temporaneità in quanto la durata del provvedimento è collegata al perdurare dello stato di necessità. Dunque la proposta ai sindaci è di riappropriarsi di questo diritto/dovere istituzionale e diintervenire con forza a tutela della salute di chi, fragile perché malato o bisognoso di cure, ha pochi diritti e non riesce a farli valere in quanto disperso e non organizzato “sindacalmente”.

In effetti le ordinanze del sindaco in materia di tutela della salute e di accesso alla sanità per i cittadini del Comune potrebbe ragionevolmente estendersi anche a situazioni pericolose nelle strutture sanitarie, come le infezioni ospedaliere, casi gravi di malasanità, carenza di informazione indipendente verso i cittadini sulla reale misura di qualità dei servizi e delle strutture, ed altro ancora.

Alla fine dello scorso anno il Ministero della Salute aveva predisposto il nuovo Piano Nazionale per il Governo della Liste di Attesa (PNGLA) diventato poi il 21.2.2019 oggetto dell’Intesa con le Regioni che, fra le appropriate misure prescritte, includeva quella così riportata al punto 16: “in caso di superamento del rapporto tra attività in libera professione e in istituzionale sulle prestazioni erogate e/o di sforamento dei tempi di attesa massimi già individuati dalla Regione si attua il blocco della attività libero-professionale, fatta salva l’esecuzione delle prestazioni già prenotate”.

Il 14 marzo scorso Consiglio Regionale di Puglia ha approvato la legge n. 13 avente ad oggetto "Misure per la riduzione delle liste d’attesa in sanità – Primi provvedimenti" adottando il PN ma sorvolando sul punto riguardante le modalità di attuazione della sospensione dell’intramoenia.

Il 18 aprile scorso la Giunta Regionale di Puglia ha deliberato il Piano Regionale (PR) di Governo delle Liste di Attesa (PRGLA) con il quale si è recepito il Piano Nazionale (PN) sulla stessa materia approvato dalla Conferenza Stato Regioni il 21 febbraio 2019, frutto quindi di un accordo tra il Ministero della Salute e le Regioni.

Il PN come il PR contiene la previsione della sospensione dell’attività intramoenia e la disciplina nel modo così precisato: “Qualora – a seguito del monitoraggio dei tempi d’attesa di cui innanzi – i volumi delle prestazioni erogate in regime istituzionale risultino inferiori a quelle erogate in regime di ALPI, ovvero si riscontri uno sforamento dei tempi di attesa massimi individuati dalla Regione, il Direttore generale procede alla sospensione dell’erogazione delle prestazioni in libera professione,  fatta salva l'esecuzione delle prestazioni già prenotate.”

Abbiamo motivo di ritenere che le norme da tempo esistenti non hanno trovato alcuna attuazione dal momento che il disallineamento fra le due forme di erogazione per molte prestazioni continua a rimanere assai ampio in quasi tutte le parti d’Italia ed anche in Puglia come rilevabile dai risultati del primo monitoraggio pubblicati da quasi tutte le ASL della Regione. Temiamo che la situazione pugliese sia emblematica di diffuse situazioni che rischiano di paralizzare i diritti dei cittadini più bisognosi. E a tale riguardo non sembra vano ricordare il contenuto dell’art. 120 della Costituzione per il quale “il Governo può sostituirsi ad organi delle Regioni, delle Città Metropolitane, delle Province e dei Comuni” nei casi da tale norma indicati tra i quali quello così formulato: ”quando lo richieda la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali”. E la stessa disposizione precisa poi che la legge deve definire le procedure atte a garantire che i poteri sostitutivi “siano esercitati nel rispetto del principio di sussidiarietà e del principio di collaborazione”. Non vi è dubbio allora che il Governo possa sostituirsi agli organi della Regione non solo in ordine ad atti amministrativi ma anche ad atti di natura legislativa.

In questa situazione in cui problematiche di diversa natura e inerzie dei sistemi di controllo contribuiscono a determinare difficoltà di accesso a prestazioni sanitarie essenziali, i Comuni dovrebbero dotarsi di  uno sportello che raccolga i casi di liste di attesa palesemente inaccettabili e tutte quelle situazioni di inaccessibilità ai servizi che confliggono con la tutela della salute del cittadino, e predisporre ordinanze di accesso ai servizi. Insomma una specie di Tso (Trattamento sanitario obbligatorio) al contrario: l’obbligo non è rivolto a un cittadino per curarsi, ma alla struttura sanitaria perché fornisca la prestazione necessaria al cittadino. Se ad esempio a una signora molto anziana o un malato oncologico o con altra malattia grave sono stati proposti tempi di attesa (mesi) incompatibili con le loro condizioni, il sindaco potrebbe emettere una Ordinanza che imponga alla struttura di riferimento di erogare entro pochi giorni la prestazione richiesta. Lo stessa situazione potrebbe delinearsi in caso di persone con gravi disabilità fisiche o mentali che non posso ricevere una adeguata assistenza a domicilio ed alle quali si oppongono ostacoli per un ricovero in ambienti protetti.

Per queste ragioni si chiede ai Sindaci della Puglia:

di esercitare il loro diritto e dovere di controllo sull’applicazione delle norme contenute nel PRGLA per correggere le anomalie emergenti dai recenti risultati dei monitoraggi sulle liste di attesa pubblicati dalle ASL;

di istituire sportelli dedicati alla raccolta delle difficoltà di accesso dei cittadini a servizi essenziali;

di considerare il possibile ricorso alle ordinanze contingibili ed urgenti nei casi in cui gli ostacoli per l’accesso a cure essenziali possano essere di pregiudizio per la salute della popolazione.

Brindisi 21 agosto 2019

FORUM AMBIENTE, SALUTE E SVILUPPO